Urgències sense dolor

En aquests darrers anys, el Servei d’Urgències ha estat objecte de diferents modificacions per tal de poder apropar-nos de manera més eficient als nostres pacients. Entre algunes de les millores que s’han realitzat ha estat la separació física de l’espai destinat a atendre als pacients pediàtrics de l’espai destinat a l’atenció dels pacients adults. El circuit que fan els nens es separa del circuit dels adults malalts. D’aquesta manera es poden optimitzar els recursos i els espais per aquests dos col·lectius, que tenen necessitats d’atenció i d’entorn diferents. El resultat ha estat satisfactori, tant pels usuaris com pel personal sanitari que ha hagut d’atendre a les dues poblacions.

Per altra banda, i continuant en la recerca de la millora contínua dels aspectes relacionats amb la qualitat i seguretat del pacient, iniciem un nou projecte destinat a minimitzar el dolor dels pacients des del moment de la seva arribada al Servei d’Urgències. El dolor representa el 90% de les consultes que es realitzen al Servei d’Urgències i està present en el 75% de les tècniques que s’utilitzen en el diagnòstic o tractament (col·locació d’accessos venosos, puncions lumbars, analítiques, sutures, gasometries, reducció de fractures i luxacions, cures de ferides...).

Quan els pacients arriben a Urgències, són atesos de forma pràcticament immediata per la infermera encarregada de la realització del triatge. És a dir, als pocs minuts d’arribar, una infermera valora la situació de gravetat del pacient per tal de poder determinar la prioritat en l’atenció. Dins de l’avaluació que realitza la infermera de triatge, intenta quantificar el dolor que presenta el pacient mitjançant una escala numèrica validada, l’escala d’EVA d'avaluació del dolor. Tots aquells pacients que tenen un nivell de dolor superior al 50% del valor de l’escala rebran analgèsia adequada, ja en la sala d’espera. Es dissenyarà un protocol per administrar medicació analgèsica oral, intramuscular o endovenosa, si convé. Un cop els pacients siguin atesos en el box, es revaluarà el dolor, intensificant l’analgèsia si cal.

També es tindrà en compte si hem de realitzar alguna tècnica diagnòstica o terapèutica que comporti algun tipus de dolor. Si el dolor és lleu o moderat farem servir una sedació conscient amb òxid nitrós inhalat a una concentració del 50% amb oxigen. Amb això, disminuïm considerablement l’angoixa dels pacients i augmentem el seu llindar del dolor. Si el dolor pot arribar a ser intens es poden realitzar sedacions més profundes amb hipnòtics i derivats mòrfics, similar al que es fa en intervencions quirúrgiques petites o exploracions invasives (colonoscòpia, fibrogastroscòpia...).

L’objectiu final és fer més amigable el Servei d’Urgències i deslligar-lo de l’associació malaltia-dolor, diagnòstic-dolor o tractament-dolor. Tot això, és especialment important en els nens per desfer el condicionament del professional amb “bata blanca”. Fins ara, els nens associen “bata blanca” a fer mal i no en guarir. La presència dels pares al costat del nen en tot moment durant la pràctica de procediments i un correcte maneig terapèutic del dolor, contribueixen sense cap mena de dubte a la millora de la pràctica assistencial i en definitiva a que el personal assistencial deixi de ser “hostil” per a convertir-se en aliat.

Angioplàstia primària

Hi ha patologies en les quals el temps d’assistència és molt important de cara al pronòstic vital i de complicacions que pot presentar el pacient. Així, patologies com l’ICTUS, l’hemorràgia subaracnoidea, el pacient politraumàtic greu, el pacient sèptic i la cardiopatia isquèmica, tenen un protocol d’identificació immediata a triatge i prioritat per ser atesos. Darrerament s’ha fet un esforç organitzatiu i d’infraestructura per poder donar la millor atenció al pacient amb cardiopatia isquèmica i s’ha instaurat la pràctica de l’angioplàstia primària per al tractament de l’infart agut de miocardi.

La cardiopatia isquèmica és la primera causa de mort al món. La seva variant més reconeguda és la presentació en forma d’infart agut de miocardi. Es tracta del dèficit de perfusió sanguínia del múscul cardíac d’inici sobtat, és a dir, s’obstrueixen les artèries coronàries de forma brusca amb la conseqüent impossibilitat de que arribi sang al cor. D’aquesta manera, el territori cardíac que no rep sang deixa de funcionar i és més susceptible d’engegar arítmies malignes que acaben amb la mort del pacient.

El tractament ha anat evolucionant en els darrers anys, de manera que hem passat de no poder fer res i només poder tractar les complicacions de l’infart a intentar desobstruir les artèries coronàries, primer amb medicació intravenosa i actualment amb la implantació de dispositius intravasculars que mantenen les artèries obertes. Aquest darrer sistema es coneix com a angioplàstia primària i els dispositius es diuen stents.

Múltiples estudis han demostrat que el temps que passa el múscul cardíac sense que li arribi sang és directament proporcional a les complicacions de l’infart de miocardi, inclosa la mortalitat. És a dir, el nostre objectiu davant d’un pacient que presenta una simptomatologia compatible amb un infart i que té un electrocardiograma diagnòstic, és disminuir, tot el que podem, el temps que roman l’artèria coronària responsable tancada. També, hem de garantir que l’obstrucció queda resolta i evitar que es torni a obstruir. L’única intervenció terapèutica que garanteix la identificació de l’obstrucció coronària i la pot resoldre és l’angioplàstia amb la implantació d’un stent en el mateix moment del diagnòstic de la síndrome coronària aguda.

Aquest procediment invasiu necessita d’una infraestructura específica on es realitza: sala d’hemodinàmia; i uns especialistes que són els cardiòlegs hemodinamistes. També cal comptar amb un Servei d’Urgències que activi el protocol d’IAM (infart agut de miocardi) i un Servei de Medicina Intensiva (UCI) que en doni el suport post-procediment. Aquesta infraestructura física i de personal només està disponible en els grans hospitals del nostre entorn. Això obliga, als hospitals que no en disposen, a realitzar trasllats de pacients en situació crítica entre hospitals per tal de poder realitzar el tractament més adequat, amb la inevitable pèrdua de temps.

En el nostre cas, l’Hospital de Barcelona fa temps que compta amb tots els medis per poder realitzar l’angioplàstia primària a tots els nostres pacients que arribin amb un infart de miocardi a Urgències. Aquest procediment terapèutic es pot oferir qualsevol dia de la setmana, totes les setmanes de l’any i a qualsevol hora.

Durant l’any 2012 es van poder realitzar 36 angioplàsties primàries amb bon resultat hemodinàmic i clínic. Hem participat en un estudi de qualitat conjuntament amb la resta d’hospitals catalans que poden fer angioplàsties primàries 24 hores al dia, liderat per les autoritats sanitàries de la Generalitat de Catalunya que es diu IAMCAT IV. Aquest estudi intenta mirar quin és el temps que es triga des de que un pacient entra per la porta del Servei d’Urgències fins que es desobstrueix l’artèria responsable de l’infart. Les guies internacionals, consideren raonable que es faci en menys de 90 minuts. El temps mig que nosaltres estem oferint és inferior als 50 minuts. Per aconseguir-ho s’ha dissenyat un circuit amb la participació multidisciplinar del Servei d’Urgències, Radiologia, Hemodinamistes, Servei de Medicina Intensiva i tot el personal auxiliar que col·labora de forma imprescindible en poder realitzar els procediment. Així s’inclou laboratori, portalliteres, tècnics de radiologia i demés personal administratiu i de suport de cada una de les unitats implicades. Durant els darrers dos anys s’ha portat a terme una tasca de formació i sensibilització del personal assistencial implicat en el procés de repermeabilització de l’artèria coronària per tal de fer entendre que “temps és cor”. D’aquesta manera, quan s’activa el protocol IAM, el sistema es posa en marxa de forma immediata per tal de tenir el personal i la sala d’hemodinàmia operatius per poder fer el procediment de l’angioplàstia i tenir l’artèria oberta en menys de 90 minuts.

Els bons resultats han servit d’estímul perquè tothom posi el seu esforç en aconseguir millors temps i així aconseguir la reducció de la mortalitat i les complicacions secundàries de l’infart.

que ve la Grip!!

La campanya de vacunació de grip s'ha posat en marxa des del mes d'octubre. Les persones vulnerables i el personal sanitari i de seguretat hem estat vacunats.
Però... que pensen els metges de ser vacunats? Els metges minimitzem, en general, el fet de passar la grip. Hem vist morir gent en relació a la "inofensiva" infecció vírica i continuem pensant que no ens ha de tocar a nosaltres. En canvi, pel que fa a patir els efectes adversos de les vacunes, estem convençuts que ens tocaran de ple, tot i la extremadament baixa presència d'efectes greus.

Així doncs, el missatge que es transmet a la resta de la societat és: "fes el que jo dic ecara que jo no ho faci". Hem d'aconseguir que el personal sanitari entengui que vacunar-se sistemàticament de la grip no és per protecció estrictament personal, és una qüestió de saut pública. El fet d'estar vacunats i estar en contacte amb persones infectades, ajuda a trencar la cadena de transmissió i disminuir la propagació de les epidèmies.

Aquest cop sí. El personal està més concienciat. Ara només ens queda veure la intensitat i durada de l'epidèmia que ve.

Òxid nitrós o "gas de la risa"

Hem introduït a Urgències de l'hospital, l'ús de l'òxid nitrós al 50% per sedació conscient durant la realització de procediments dolorosos o incòmodes. Amb l'aplicació inhalada amb mascareta de l'òxid nitrós, s'aconsegueix que els pacients arribin a una situació de benestar, analgèsia i amnèsia del procediment, mentre es mantenen conscients i per descomptat, sense depresió respiratòria. Això ens ha permès realitzar sutures en nens petits sense haver de fer subjeccions físiques, reducció de fractures i luxacions, desbridament d'abscesos subcutanis, col.locació d'accesos venosos, puncions lumbars...

En aquests moments, estem realitzant una recollida sistemàtica de dades comparant la sedació conscient amb nitròs vs la sedació estàndard amb propofol i fentanil. Les dades preliminars ens permeten veure com ha millorat la percepció de pacients i familiars, hem reduït el temp que necessita el pacient romandre en el box, després del procediment i no hem documentat cap efecte advers, ni hem viscut cap situació de risc, ni respiratòria ni neurològica.

Cada cop tenim més possibilitats per deixar de ser "hostils" amb els nostres pacients i els podem estalviar procesos incòmodes i dolorosos que sempre augmenten la tensió quan un pacient ha de consultar a urgències.

Viatja segur

Cada cop ha estat més normal poder fer viatges a països on necessitem realitzar profilaxis de malalties que són pròpies de les destinacions escollides i que en el nostre entorn no es veuen.
Així, la malària, la febre groga, diferents infeccions parasitàries, gastroenteritis... són patologies que poden complicar molt les nostres vacances i en algunes situacions ens poden complicar la vida, literalment.
És per aquest motiu, que existeixen diferents centres al nostre voltant que ens ajuden i aconsellen per poder viatjar segurs. Es tracta d’instal·lacions on hi treballen experts que disposen de vacunes i medicacions que ens permetran no contraure malalties conegudes. També poden fer recomanacions generals sobre mesures de patologies cròniques que alguns viatgers poden tenir, com ara asma, diabetis, patologia coronària crònica...
En aquests moments Assistència Sanitària Col·legial ha posat en marxa la Clínica d’Atenció Integral al Viatger (CAIVAS) on realitzen la visita abans de viatjar, on els aconsellaran, medicaran i/o vacunaran abans de sortir; disposen de comunicació on-line per dubtes o complicacions que puguin sorgir des de la destinació escollida, i poden fer una atenció a problemes adquirits durant el viatge, a la seva tornada. Aquest servei està sota la direcció del Dr. Martínez Montauti que és internista expert en malalties infeccioses.
www.clinicadelviatger.com

Polimedicació

Cada cop més, els metges trobem solucions en els medicaments. Els pacients acumulen dolències cròniques durant molts anys a les que es sumen incidents aguts i descompensacions. Tot això fa, que sobre una base de medicació crònica (diabetes, hipertensió, bronquitis crònica...) afegim més medicació. El que s'aconsegueix fa que sigui difícil avaluar l'eficàcia del "cocktail" de drogues que es pren el nostre pacient.

Per un costat, més de tres fàrmacs és garantia d'interaccions entre ells i no sabem quin dels efectes predomina ni si un fàrmac està potenciant o anul·lant l'efecte d'un altre. Acumulem efectes adveros, que a sobre, poden condicionar afegir més fàrmacs per tractar els nous símptomes. A més, l'excés de medicació complica el compliment.

Davant d'aquesta realitat, hem de fer un esforç per racionalitzar el tractament dels nostres pacients. No acostuma a ser fàcil i no ho pot fer cada especialista sól. Sovint un especialista desconeix les indicacions i la farmacocinètica dels medicaments que recepta un altre especialista. La funció del coach és fonamental, perquè té una visió àmplia de la situació i perquè pot decidir o trucar als especialistes habituals per pactar nous objectius de tractament que flexibilitzin les indicacions i així el nombre i intèrval de la ingesta de fàrmacs.

Pregunteu-vos si el nou fàrmac que es suma al tractament és imprescindible.

Jordi Morillas

Dolor

El dolor és el símptoma que amb més freqüència ens fa consultar al metge. El dolor és l'alarma que ens diu que alguna cosa no va bé. Es viu de moltes maneres... el mateix dolor pot ser una molèstia en un pacient o pot ser insoportable en un altre. És un símptoma que ens ajuda a fer un diagnòstic.

La pregunta és... hem d'aguantar el dolor?. Rotundament NO. Un cop ja tenim clar on fa mal, podem i debem eliminar el dolor. Això no impedeix arribar al diagnòstic, no altera les proves complementàries i, en canvi, altera el sistema adrenérgic dels pacients: s'acompanya de taquicàrdia, respiració ràpida i superficial, hipertensió arterial, angoixa, desatenció, incapacitat de col.laborar, patiment...

Això, que val pel dolor agut, és especialment important en el dolor crònic. Tenim moltes eines per controlar el dolor crònic que no dóna informació útil i en canvi altera l'estat d'ànim dels pacients.

En resum, hem de dirigir esforços a tractar el dolor i així podrem ajudar millor als pacients. El calmar el dolor augmenta la confiança en el metge, treu sensació de gravetat de la malaltia, desangoixa, tranquilitza... en definitiva, AJUDA.